Keko-valmennuksen hakulomake 2021 sähköinen

76DFC6EC-4145-46D0-A615-0A1EEB566E3D

fi_FI

Kysymys on pakollinen

Antamasi lukuarvo on virheellinen

Sähköpostiosoite on virheellinen

Tiedosto on liian iso

Tiedosto on saastunut

HAKULOMAKE

Hakuaika päättyy 15.2.2021

Huomaa, että keskeneräisen lomakkeen voi halutessaan tallentaa ja jatkaa täyttämistä myöhemmin (painike tämän lomakkeen lopussa).

TYÖIKÄISTEN KEHITYSVAMMAISTEN HENKILÖIDEN KEKO-VALMENNUS

HAKUTOIVE

Ensisijainen hakutoive

Kerro mille ajankohdalle ryhmänne haluaisi osallistua ensisijaisesti:

Keko 82: 23.03.–26.03. sekä 01.09.–02.09.

Keko 83: 13.04.–16.04. sekä 15.09.–16.09.

Keko 84: 26.04.–29.04. sekä 29.09.–30.09.

Keko 85: 04.05.–07.05. sekä 06.10.–07.10.

Keko 86: 18.05.–21.05. sekä 20.10.–21.10.

Vaihtoehtoinen ajankohta

Kerro mille ajankohdalle ryhmänne vaihtoehtoisesti haluaisi osallistua:

Keko 82: 23.03.–26.03. sekä 01.09.–02.09.

Keko 83: 13.04.–16.04. sekä 15.09.–16.09.

Keko 84: 26.04.–29.04. sekä 29.09.–30.09.

Keko 85: 04.05.–07.05. sekä 06.10.–07.10.

Keko 86: 18.05.–21.05. sekä 20.10.–21.10.

VALMENNUKSEEN HAKEVAN YKSIKÖN JA OHJAAJIEN TIEDOT

Valmennukseen hakevan toimipaikan nimi

Ohjaajan 1 tiedot:

Nimi

Ikä

Sukupuoli

Puhelinnumero

Sähköposti

Ruokarajoitukset

Toimipisteen postiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Ohjaajan 2 tiedot:

Nimi

Ikä

Sukupuoli

Puhelinnumero

Sähköposti

Ruokarajoitukset

Toimipisteen postiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

PERUSTELUT

Miksi ryhmänne haluaisi osallistua Keko-valmennukseen ja kuinka soveltaisitte jatkossa sen antia:

KEHITYSVAMMAISTEN OSALLISTUJIEN TIEDOT

Täytä kunkin 8 osallistujan henkilötiedot sekä toimintakykyarviointi

Osallistujan 1 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 2 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 3 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 4 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 5 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 6 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 7 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 8 tiedot:

Nimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

MUUTA

Kerro mahdollisesti muut huomiot ja lisätiedot osallistumisestanne tässä.

Lähetä lomake klikkaamalla "Lähetä vastaukset"-painiketta. Ruudulla näkyy kuittaus onnistuneesta lähettämisestä, sähköpostiin ei tule erillistä kuittausta.

Kiitos hakemuksestanne! Otamme yhteyttä valittuihin ryhmiin 15.2.2021 jälkeen.

Mahdollisiin kysymyksiin vastaa:

Ulla Arifullen-Hämäläinen, kehittäjä
puh. 050 5665 327
ulla.arifullen-hamalainen@miinasillanpaa.fi